[2024 국감] 건강보험 본인부담 상한제, 실제 본인부담액 최대 400만원 많아

하위 1~2분위, 상한 기준액보다 2배 이상 부담
"의료비 부담 경감한다는 제도 취지, 재점검 필요"

국민건강보험공단./연합

건강보험 본인부담 상한제로 본인부담금의 31.9% 부담 덜 수 있다고 알려졌지만 실제 본인부담액은 분위별 기준 상한액보다 100~400만원 많은 것으로 확인됐다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 가입자가 부담한 연간 본인 일부부담금 총액이 본인부담 상한액 (2023년 기준 87~1014만원)을 넘는 경우 초과금액을 공단에서 부담하는 제도이며, 비급여, 전액 본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실 (2·3 인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 본인부담금 산정에서 제외하고 있다.

16일 김남희 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단에서 제출받은 자료에 따르면 2023년 기준으로 본인부담 상한제를 통해 경감(환급) 받은 금액은 총 본인부담금 8조2262억원 중 2조6278억원으로 31.9% 수준인 것으로 나타났다. 상한제를 통해 돌려받은 환급액을 제외하고 실제 지출한 본인부담금은 5조5984억원으로 1인당 278만원 수준이었다.

국민건강보험공단의 자료에 따르면 본인부담 상한제 적용인구는 2019년 147만9972명에서 2023년 201만1580명으로 증가했으며 상한제 초과 환급액도 2019년 2조137억원에서 2023년 2조6278억원으로 증가했다.

소득 1·2·3·5 분위는 상한제 적용 대상이 증가했고 8·9·10 분위는 대상자가 감소했다. 1~5분위가 차지하는 비중은 인원 수 기준으로 2019년 81.9% 에서 2023년 87.9%로 6.0%P, 금액 기준으로 66.0% 에서 75.7%로 9.7%P 가 증가한 것으로 나타났다.

2023년 본인부담 상한액을 초과해 환급을 받은 후 실제 본인부담액은 5조 5984억이었는데 1인당 278만원 수준이었다. 소득 하위 1~5분위는 1인당 200~300만원 가량을 실제 본인부담으로 지출하였고 6~10분위는 500만원 이상을 지출하였다. 10분위의 경우에는 1인당 평균 1190 만원을 본인부담금으로 지출한 것으로 나타났다.

1인당 평균 실제 본인부담액은 분위별 상한 기준보다 높은 것으로 나타났다. 1분위 기준 상한액은 87만원이었지만, 실제 본인부담액은 206만원으로 119만원 차이가 있었다. 5분위 가입자의 경우 본인부담 상한 기준보다 평균 149만원을 더 부담하고 있었다. 10 분위 가입자는 상한 기준 780만원보다 410만원을 더 많이 본인부담으로 지출했다.

김남희 의원은 "소득분위별 상한 기준보다 실제 본인부담액이 더 많고 소득 하위 3분위까지는 두 배 정도가 많다"며 "의료비 부담을 경감한다는 제도 취지가 제대로 달성되고 있는지 점검이 필요하다"고 강조했다 .